Inschrijfformulier

Als u zich als nieuwe patiënt wil inschrijven in Huisartsenpraktijk Heelsum kunt via de website de inschrijfformulieren downloaden, printen en invullen.

U dient,  per ingeschreven nieuwe patiënt, drie  formulieren  in te vullen.

Deze ingevulde formulieren geeft u af bij de praktijk, daarbij vraagt de assistente ook om een geldig identificatiebewijs (Rijbewijs, ID-kaart, Paspoort of Vreemdelingendocument) en uw verzekeringspas. 

1. Inschrijfformulier-HAP-Heelsum-3-4-1 (2)
2. https://huisartsenheelsum.uwartsonline.nl/inschrijfformulier-ha-praktijk-heelsum-medische-geschiedenis-2/
3. Machtigingsformulier

 

Belangrijk: Als u zich heeft ingeschreven in deze praktijk dient u bij uw vorige huisarts aan te geven dat u bij ons bent ingeschreven en dat u akkoord bent met het verzenden van uw medische gegevens naar onze praktijk. We kunnen pas afspraken inplannen als uw volledige medische dossier binnen is .